De la « chasse aux paiements » à la précision – Repenser l’intégrité des paiements pour améliorer la performance des régimes de santé

Les hauts dirigeants des régimes de santé doivent concilier des priorités concurrentes : contrôler les coûts, améliorer la précision et renforcer les relations avec les prestataires, tout en accélérant le traitement des réclamations.

Nous constatons que de nombreuses organisations s’appuient encore sur un modèle familier : payer les demandes rapidement et récupérer les erreurs plus tard. Bien que cette approche privilégie la rapidité, elle est de plus en plus difficile à maintenir. La récupération est coûteuse, souvent incomplète et peut mettre à rude épreuve les relations avec les fournisseurs.

Face à l’augmentation des pressions financières et opérationnelles, les principaux régimes de santé font évoluer l’intégrité des paiements en amont afin de prévenir les erreurs avant qu'elles ne se produisent. Ce changement est plus qu’opérationnel. Il s’agit d’un moyen pratique d’améliorer le contrôle des coûts, l’efficacité et l’engagement des fournisseurs.

Pourquoi l’intégrité des paiements évolue-t-elle en amont?

Le recouvrement après paiement, souvent appelé « chasse aux paiements », a longtemps été la solution par défaut. Elle accepte un certain niveau de fuite de paiement comme étant le coût de faire des affaires.

Cependant, les efforts de redressement sont rarement à la hauteur des enjeux. Les régimes de santé ne peuvent pas récupérer tous les paiements indus, et les efforts nécessaires consomment des ressources et du temps qui pourraient être mieux utilisés ailleurs.

Le prépaiement change l’équation en mettant l’accent sur l’évitement des coûts plutôt que sur le recouvrement de ceux-ci. Pour les chefs de la direction informatique, les chefs des opérations et les chefs de la direction financière, il s’agit de passer d’une correction réactive à un contrôle proactif, en réglant les demandes avec exactitude du premier coup tout en protégeant l’efficacité opérationnelle et la performance financière.

Privilégier la précision au volume – Une évolution fondamentale de l’état d’esprit

Le prépaiement fait souvent l’objet d’une idée fausse, car on croit qu’un plus grand nombre de contrôles permet d’obtenir de meilleurs résultats. Dans la pratique, le succès dépend de la précision. Les régimes de santé les plus performants privilégient les demandes de remboursement qui produisent une plus grande incidence, plutôt que de déplacer toutes les activités en amont. Cette approche ciblée permet d’améliorer les résultats en matière d’économies, de réduire les vérifications inutiles et de réduire au minimum les perturbations pour les fournisseurs. Une stratégie de prépaiement disciplinée permet d’établir les priorités suivantes :

• Des catégories de réclamations de grande valeur avec le plus grand potentiel d’économies.
• Une sélection des réclamations basée sur les données pour améliorer la précision et les taux de réussite.
• Une mise en œuvre progressive pour assurer la stabilité opérationnelle.

Pour les hauts dirigeants, il s’agit d’harmoniser les initiatives en matière de prépaiement aux résultats financiers et opérationnels mesurables plutôt que de miser sur le volume.

État de préparation opérationnelle – Favoriser la rapidité à grande échelle

Le passage au prépaiement introduit de nouvelles exigences opérationnelles. En l’absence d’une base solide, le traitement des demandes peut connaître un ralentissement et les frictions avec les fournisseurs peuvent s’aggraver. Voici quelques-uns des problèmes courants :

• Une intégration limitée en temps réel avec les systèmes de gestion des réclamations.
• Une automatisation insuffisante pour permettre une prise de décision rapide.
• Des attentes irréalistes quant au rythme et à l’ampleur de la mise en œuvre.

Les régimes de santé les plus performants permettent de répondre à ces enjeux en adoptant une approche structurée et progressive. Ils harmonisent la technologie, les flux de travaux et les exigences contractuelles avant d’élargir les programmes de prépaiement. Des ententes de niveau de service claires et une exécution disciplinée aident à maintenir le flux des demandes tout en introduisant des mécanismes de vérification plus rigoureux.

Le rôle de l’IA – Amélioration de la perspective et de l’efficacité

L’intelligence artificielle (IA) accélère l’intégrité des paiements, mais elle ne remplace pas des processus solides; elle agit à titre de catalyseur. Lorsqu’elle est appliquée efficacement, l’IA aide les régimes de santé à :

• identifier plus précisément les réclamations à haut risque;
• analyser de grands volumes de données de réclamations en temps réel;
• rationaliser les vérifications complexes, y compris l’analyse des dossiers médicaux.

Par exemple, on peut consacrer des heures à l’examen manuel des dossiers médicaux pour chaque réclamation. L’IA peut réduire considérablement le temps de ces vérifications, ce qui permet aux équipes de se concentrer sur la prise de décision et la qualité.

Des solutions comme CGI ProperPay combinent l’IA, l’apprentissage machine et le traitement du langage naturel à une expertise approfondie en matière de soins de santé pour s’assurer que les réclamations sont acheminées aux bons vérificateurs, au bon moment. Cette approche ciblée améliore la précision tout en maintenant la rapidité et l’efficacité opérationnelle.

Cependant, l’IA dépend d’une solide base de données. Des données fragmentées ou incohérentes limitent son efficacité. Pour les chefs de la direction informatique, il s’agit de renforcer une priorité claire : investir dans la qualité et l’intégration des données afin de générer une valeur ajoutée mesurable.

Réduction de l’irritation des fournisseurs grâce à la transparence et à la confiance

L’irritation des fournisseurs demeure l’un des risques les plus importants en ce qui concerne les prépaiements. Les hauts dirigeants doivent trouver un équilibre entre des contrôles plus stricts et une expérience harmonieuse pour les fournisseurs. Les organisations les plus efficaces appliquent trois principes : la communication, la collaboration et la transparence. Dans la pratique, ces mesures comprennent les éléments suivants :

• La communication des approches et des attentes en matière d’audit et ce, dès le départ.
• Le partage des perspectives et des tendances avec les fournisseurs sur une base régulière.
• Une rétroaction transparente en matière de décisions relatives aux réclamations, fournie en temps opportun.

La réduction au minimum des demandes de documents inutiles et le maintien de délais d’exécution clairs jouent également un rôle essentiel dans la réduction des frictions. Lorsque les fournisseurs comprennent le processus et le voient appliqué de manière cohérente, la confiance s’améliore. Cette confiance est essentielle pour une réussite à long terme.

Représentation de la réussite dans 12 à 24 mois

Lorsque le prépaiement est mis en œuvre avec discipline et attention, les résultats sont mesurables. Les fournisseurs de régimes de santé peuvent s’attendre aux résultats suivants :

• Des cycles d’examen plus rapides grâce à l’automatisation et à l’IA.
• Une réduction des coûts administratifs grâce à l’élimination des travaux de reprise.
• Un meilleur évitement de coûts grâce à la lutte contre les paiements irréguliers.
• Une amélioration de la précision et de la cohérence des réclamations.
• Une collaboration plus étroite avec les fournisseurs.

De plus, les ressources précédemment consacrées aux efforts de redressement peuvent désormais être réaffectées à des priorités stratégiques qui stimulent la croissance et l’innovation.

Une occasion stratégique pour les fournisseurs de régimes de soins de santé

Le passage au prépaiement permet de prendre de meilleures décisions plus tôt dans le processus. Pour les hauts dirigeants, il s’agit d’une occasion d’harmoniser la technologie, les opérations et les performances financières en fonction d’un modèle plus proactif d’intégrité des paiements.

Pour aller de l’avant, il faut se concentrer sur les objectifs à atteindre, s’appuyer sur des données solides et s’engager dans un partenariat avec les fournisseurs. Le résultat est évident : la meilleure réclamation n’est pas celle que l’on récupère plus tard. Il s’agit de celle que vous payez correctement la première fois.

Les données, l’automatisation et l’IA accélèrent déjà l’évolution de l’intégrité des paiements en amont. Pour réussir cette transition, il faut trouver un juste équilibre entre la précision, l’efficacité et l’expérience du fournisseur.

Si vous explorez ce domaine, contactez-nous pour discuter de ce qui fonctionne, de ce qui évolue et de la manière dont les organisations l’abordent.