Intervenir en amont : redéfinir l’intégrité des paiements dans un système de santé plus intelligent et connecté

Partout dans le monde, les systèmes de santé subissent d’importants changements, et les assureurs se retrouvent au cœur de cette transformation. Désormais, leur rôle dépasse largement leurs activités de traitement de réclamations. Selon l’étude La voix de nos clients 2025 de CGI, la résilience financière et l’optimisation des coûts constituent les principales priorités pour les hauts dirigeants du secteur de la santé et des sciences de la vie. De nos jours, ce sont les assureurs qui jettent les bases financières, opérationnelles et technologiques des soins de santé modernes. Ils favorisent l’abordabilité, améliorent l’équité en santé et développent de nouveaux modèles de soins plus proactifs et centrés sur la personne.

Dans ce nouveau paysage, les assureurs sont plus que des responsables de transactions : ils sont les architectes de systèmes durables et fondés sur les données qui concilient, abordabilité, équité et résultats.

Intervenir en amont : passer de la détection à la précision de paiement

L’intégrité des paiements est au cœur de la performance des assureurs, mais bon nombre d’organisations s’appuient toujours sur les vérifications après paiement pour détecter les erreurs et recouvrer les trop-perçus. En plus d’être lent et coûteux, ce modèle réactif provoque régulièrement des dysfonctionnements dans l’ensemble de l’écosystème. Pour répondre à ces enjeux, le secteur adopte une approche plus proactive, axée sur l’intervention en amont, qui intègre les activités d’intégrité des paiements plus tôt dans le cycle de règlement des réclamations afin de garantir l’exactitude des paiements.

Historiquement, il était plus simple de traiter les réclamations et de régler les problèmes plus tard. Cependant, cette approche alourdit le fardeau administratif, double la charge de travail et détériore les relations avec les fournisseurs. L’intervention en amont consiste à examiner plus tôt les demandes de réclamation, soit avant le paiement, voire avant leur soumission, pour garantir leur exactitude dès le départ.

Favoriser l’intervention en amont : les données en temps réel renforcent l’efficacité, la confiance et l’évolutivité

L'intervention en amont représente un changement de mentalité qui privilégie les renseignements et la précision dès les premières étapes. Plutôt que de gérer des réclamations inexactes et des codes inappropriés ou d’avoir à recommencer inutilement le travail, les assureurs cherchent de plus en plus à cibler les problèmes ainsi qu’à les régler avant qu’ils ne surviennent.

L’avenir passe par l’autonomisation des fournisseurs. En misant sur une collaboration en amont, les assureurs et les fournisseurs améliorent l’exactitude du codage avant la soumission. Qu’elle soit intégrée aux portails ou déployée par des chambres de compensation, cette approche leur permet d’éviter de recommencer le travail, en plus d’offrir une expérience financière plus harmonieuse et prévisible.

Par exemple, CGI ProperPay propose une approche proactive qui facilite la collaboration entre les assureurs et les fournisseurs au moyen d’une plateforme intégrée afin d’assurer la précision du codage des réclamations médicales. Celle-ci favorise la transparence, ce qui instaure une relation de confiance entre les assureurs et les fournisseurs, alors que les bibliothèques de règles souples et les perspectives fondées sur l’intelligence artificielle (IA) autonomisent les équipes responsables de l’intégrité des paiements. Grâce à cette approche rationalisée, les assureurs augmentent le volume d’activités réalisées en interne, sans ralentir les processus ni manquer aux obligations de paiement rapide.

Un virage mondial vers l’exactitude des paiements en amont

Bien que les États-Unis aient longtemps été considérés comme un précurseur en matière d’analyses après paiement, le virage vers l’intervention en amont s’accélère partout dans le monde. Les régions mettent en place des processus d’exactitude de paiement en amont en tenant compte de leurs modèles de gouvernance, de leur maturité en matière de transformation numérique et des écosystèmes des fournisseurs.

• Canada – Les services matures offerts par les fournisseurs ainsi que les plateformes provinciales de réclamations électroniques comme Teleplan, H-Link et OHIP créent une fondation solide pour l’exactitude en amont.
• Allemagne – Bien que les examens après paiement prévus par la loi demeurent essentiels, la modernisation des infrastructures numériques permet de fournir une documentation plus tôt dans le processus et de vérifier l’exactitude avant tout litige.
• France – SESAM-Vitale et NOEMIE favorisent une validation explicable avant toute soumission.
• Pays nordiques (Danemark, Finlande, Suède) – Dans les écosystèmes hautement numérisés, les validations sont instantanées et les contrôles préalables au décaissement sont renforcés.
• Australie – Grâce aux plateformes HPOS et Webclaims, le système prend en charge l’adjudication des demandes en temps quasi réel, ce qui inscrit naturellement la validation améliorée par l’IA dans la suite du processus.
• Royaume-Uni – En ce qui concerne les services dentaires et de pharmacie, les vérifications prépaiements de l’organisation NHSBSA démontrent le potentiel d’une validation élargie fondée sur des règles.
• Estonie – L’intégration approfondie de l’assurance sociale et des dossiers de santé électroniques des fournisseurs fait place à un modèle d’admissibilité intégrée et de validation des frais.

Dans tous les marchés, la tendance persiste : l’intégration des données, la validation des renseignements et le partenariat assureur-fournisseur favorisent l’exactitude des paiements dès le départ, même si la mise en œuvre varie selon les régions.

Quelles sont les prochaines étapes de la transformation de l’intégrité des paiements?

L’avenir de l’intégrité des paiements s’annonce proactif, collaboratif et intelligent. Les organisations qui investissent aujourd’hui dans les capacités d’intervention en amont seront en position favorable pour réduire les coûts, consolider leurs relations et prendre en charge des systèmes de santé plus durables.

Nous collaborons avec des assureurs du monde entier pour concrétiser ce changement. En utilisant des plateformes de données unifiées, l’automatisation intelligente et l’utilisation responsable de l’IA, nous aidons les équipes à agir de manière proactive plutôt que réactive. Notre travail englobe la modernisation des plateformes existantes, le déploiement de l’IA responsable et la conception de flux de travaux intelligents qui améliorent la transparence et la durabilité du financement en santé*

Grâce à des solutions telles que CGI ProperPay, IA pour l’automatisation des autorisations et Pulse AI, nous aidons les assureurs à apporter des améliorations mesurables en ce qui concerne l’exactitude, l’efficacité opérationnelle et l’engagement des membres.

Pour discuter des tendances et des solutions liées à l’intervention en amont, communiquez avec moi. Je vous invite également à venir nous rencontrer lors de l’événement ViVE 2026 et à prendre rendez-vous pour discuter de l’intégrité des paiements de prochaine génération.