La fraude à l’assurance automobile demeure l’un des défis les plus persistants et coûteux auxquels font face les assureurs. Les approches traditionnelles axées sur l’enquête après sinistre ne suffisent plus à mesure que les stratagèmes de fraude deviennent de plus en plus sophistiqués et que les activités d’assurance sont de plus en plus numériques.

Dans le marché canadien de l’assurance automobile, la fraude peut survenir tout au long du cycle de vie des polices, depuis la demande et la souscription, jusqu’à la gestion du contrat, la réception des demandes de règlement et le règlement. Plutôt que de se limiter à des stratagèmes manifestes comme les accidents mis en scène ou les réclamations exagérées, la fraude prend souvent la forme plus subtile de fausses déclarations intégrées aux processus d’assurance quotidiens. Essentiellement, la fraude s’adapte aux changements réglementaires et de conception des produits. Plus les mesures incitatives évoluent, moins le recours à la seule détection en aval devient efficace.

Le problème structurel : d’où provient la fraude par rapport à où elle est détectée

Bon nombre des risques de fraude les plus importants surviennent bien avant le dépôt d’une demande de règlement. Les fausses déclarations relatives aux adresses et au stationnement, les conducteurs non divulgués, l’utilisation inexacte des véhicules et les problèmes liés au NIV faussent l’exactitude des prix et augmentent les ratios de perte, souvent alors que les politiques semblent légitimes à première vue. Lorsque l’activité suspecte devient visible à l’étape de la demande de règlement, l’exposition est déjà cumulative et les options qui permettraient d’atténuer de façon significative les répercussions financières sont limitées.

Le risque de fraude automobile est également très concentré. Un sous-ensemble relativement restreint de véhicules et de polices entraîne une part disproportionnée de pertes, ce qui rend les contrôles manuels généraux inefficaces et peu performants. Cet écart persistant entre le point d’origine de la fraude et le moment où elle est détectée continue d’entraîner des pertes de primes, une distorsion des prix et des pressions opérationnelles.

La prévention efficace de la fraude nécessite donc plus de recul sur le cycle de vie, où les premiers indicateurs éclairent les décisions en aval avant que les pertes ne s’aggravent. De plus en plus, les assureurs considèrent la fraude automobile comme un défi de souscription et de tarification, reconnaissant que la prévention est plus efficace si elle advient plus tôt dans le cycle de vie des polices d’assurance.

Réformes de l'Ontario en 2026 : réorganiser les facteurs incitant à la fraude et les stratégies de prévention

À compter du 1er juillet 2026, l’Ontario introduira un modèle modulaire d’indemnités d’assurance automobile qui remaniera l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL), comme l’indique l’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers (ARSF). Bien qu’elles visent à améliorer l’abordabilité et la flexibilité pour les consommateurs, ces réformes redéfinissent également les facteurs qui incitent à la fraude et obligent les assureurs à ajuster le ciblage et les modalités des efforts de prévention.

La fraude apparaît désormais aux étapes préliminaires. L’adoption d’un modèle modulaire à la carte permet aux conducteurs de ne pas souscrire à certaines couvertures comme le remplacement du revenu ou l’entretien ménager, tout en conservant les couvertures obligatoires en soins médicaux et en réadaptation. À mesure que les décisions en matière de couverture sont prises en amont, le risque de fraude passe aux étapes de la demande et de la souscription. Les fausses déclarations liées à l’emploi, au revenu ou aux besoins du ménage augmentent en conséquence. Cela nécessite une validation plus rigoureuse à l’étape de la demande, afin que les indicateurs de risque prédictifs puissent être évalués avant que les choix de couverture ne soient finalisés.

La complexité des polices crée des possibilités et des risques en matière de vérification. À mesure que les structures de prestations s’assouplissent, les polices se complexifient. Les consommateurs confrontés à ces choix peuvent se tourner vers des tiers, ce qui crée des occasions pour les intermédiaires non autorisés de présenter de façon inexacte la couverture ou de lier des polices qui ne reflètent pas ce qui a été vendu. Cette situation ne fait que souligner l’importance de vérifier la cohérence en matière de polices, de détecter de manière précoce les anomalies entre la couverture citée et la couverture liée, et de surveiller de façon continue l’évolution des polices d’assurance.

La fraude à la facturation médicale s’accélère. La désignation des assureurs automobiles comme premiers payeurs pour les frais médicaux et de réadaptation modifie la dynamique de facturation après un accident. Bien que l’accès aux soins puisse s’améliorer, l’élimination des limites antérieures de l’assurance privée accroît les facteurs qui incitent à la facturation excessive ou inappropriée. Les assureurs doivent valider les activités de traitement plus tôt et plus près du point de service à mesure que les volumes de facturation et le comportement des fournisseurs deviennent plus complexes.

La fraude organisée s’adapte. À mesure que les couvertures optionnelles se multiplient, les activités de fraude organisée peuvent passer de l’exploitation traditionnelle d’indemnités sans égard à la responsabilité aux réclamations fondées sur la responsabilité. Cela renforce le besoin de renseignements sur l’ensemble du cycle de vie, afin que les signaux des activités liées aux demandes, aux souscriptions et aux réclamations précoces éclairent l’évaluation des risques en aval. La prévention de la fraude dépend moins de règles isolées et davantage de la capacité de relier les comportements entre les étapes, de détecter les tendances émergentes et d’intervenir proportionnellement avant que les pertes ne s’aggravent.

Analyse et intelligence artificielle : mettre en place des stratégies axées sur la prévention tout au long du cycle de vie

À mesure qu’évoluent les tendances en matière de fraude, les assureurs et les organismes de réglementation s’appuient de plus en plus sur l’analyse et les outils fondés sur l’IA pour appliquer les efforts de prévention là où le risque apparaît. Ces capacités ne se limitent plus à une seule fonction, mais sont appliquées à la souscription, à l’administration des polices et aux demandes de règlement afin de rapprocher la validation du point de risque.

Dans le cas des demandes de règlement, les contrôles fondés sur l’IA du Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l'assurance-automobile (DRSSAA) utilisent une analyse des tendances afin d’identifier les cliniques atypiques qui présentent des volumes de facturation invraisemblables ou des concentrations anormalement élevées de demandes d’indemnisation pour blessures catastrophiques. De nombreux assureurs adoptent des confirmations de réclamation numériques, y compris la vérification par SMS, ce qui permet aux patients de confirmer les services en temps quasi réel. Ces pratiques tiennent compte des récentes directives de l’ARSF et des réponses observées des assureurs aux changements apportés au cadre des indemnités d’assurance automobile de l’Ontario.

La même approche axée sur l’analyse s’applique plus tôt dans le cycle de vie de l’assurance. Il est possible de remédier aux fausses déclarations à l’étape de la demande : bien qu’ils soient habituellement traités comme un risque d’entreprise connu géré au moyen de demandes de documents manuelles ou de vérifications ponctuelles des agences d’évaluation du crédit, ces contrôles ne sont pas évolutifs. La validation fondée sur l’analyse intégrée directement aux flux de travaux de souscription existants ne nécessite aucune intégration de nouveaux systèmes et une friction minimale avec les clients. Dans le cadre d’un engagement récent, cette approche a permis de réduire considérablement la perte des primes et d’obtenir des retombées annualisées de plusieurs millions de dollars en quelques mois, démontrant ainsi la valeur tangible de l’analyse axée sur la prévention.

Bâtir une approche de prévention durable de la fraude

Les stratégies de prévention de la fraude permettent aux assureurs de repérer les risques élevés plus tôt dans le cycle de vie des polices, lorsque les mesures de souscription peuvent encore influer sur les résultats. Cela permet aux primes de mieux refléter l’exposition tout en remplaçant les évaluations perturbatrices générales par des interventions ciblées qui améliorent l’exactitude des prix et réduisent les frictions avec les clients.

Alors que la fraude en assurance automobile continue d’évoluer, façonnée par la technologie, l’activité organisée et les changements réglementaires, un impératif clair émerge : la prévention de la fraude doit être flexible, connectée et intégrée à toutes les activités d’assurance. La gestion durable de la fraude ne repose plus uniquement sur des enquêtes réactives. Elle dépend des capacités de prévention intégrées au cycle de vie de l’assurance, appuyées par des données, des analyses et une gouvernance responsable.

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