Les fournisseurs d’assurance doivent composer avec des charges de plus en plus importantes pour assurer l’intégrité des réclamations à traiter ainsi que des données sensibles en leur possession. L’analyse de données joue un rôle croissant à cet égard et permet aux assureurs de protéger leur organisation comme la santé de leurs membres.

Enjeux globaux

Les cyberattaques visent à perturber les activités et à voler les renseignements personnels sur la santé. De plus, la fraude, la perte et les abus liés aux processus de facturation peuvent mener à des paiements indus. Enfin, des fraudeurs se présentent souvent comme des entités légitimes pour détourner les paiements en vue de financer des activités illicites.

Tendances à considérer

  • Les systèmes de soins de santé se transforment en un écosystème axé sur la demande, au sein duquel les données et les services sont proposés directement aux consommateurs. Les données sur la santé constituent une cible très lucrative : leur valeur sur le marché noir équivaut à neuf fois celle de l’information d’une carte de crédit.
  • L’Organisation mondiale de la santé estime la moyenne des pertes mondiales découlant de la fraude, du gaspillage et des abus à 7 % des dépenses des fournisseurs d’assurance, soit environ 250 milliards $ par année.
  • La mondialisation de la finance et le développement des systèmes de paiement électronique instantané sur une multitude d’appareils ont provoqué une évolution sans précédent de la fraude.

Réels impacts à l’échelle humaine

Les réclamations indûment payées et le coût lié aux fuites de données soutirent des fonds précieux du système, lesquels auraient pu être investis dans les soins préventifs ou la recherche de nouveaux traitements. Elles font également augmenter le coût des soins pour tous. Les individus dont les données ont été compromises peuvent subir diverses conséquences : historique des diagnostics erroné, renseignements personnels utilisés pour obtenir des médicaments ou orchestrer des crimes financiers (pouvant se traduire par l’atteinte de la limite des remboursements ou un refus de crédit), etc.

Cadre de gestion axé sur les données pour protéger les assureurs

La protection des assureurs exige une vision complète et coordonnée ainsi qu’une suite de solutions qui combine la puissance des technologies numériques d’analyse avancée, d’autoapprentissage intelligent, de gestion des flux de travaux et de cybersécurité.

Une gestion efficace des renseignements sur la santé et de l’intégrité des réclamations implique le filtrage de grandes quantités de données. Pour assurer la cybersécurité, les activités de lutte contre la fraude et le crime financier ne doivent pas être exercées en vase clos. Il est nécessaire de mettre en œuvre une suite de solutions rationalisée pour gérer l’ensemble des données et s’assurer que la direction ait un accès immédiat et précis à l’information en vue de faciliter la prise de décision et la conformité.

Capacités du nouvel environnement

  • L’analyse avancée de données est utilisée pour prévoir et prévenir la fraude avant l’émission d’un paiement et empêcher les cyberattaques. L’apprentissage artificiel permet d’automatiser la détection des faux positifs afin d’accélérer l’intervention en cas de menaces réelles. Ces capacités permettent d’exposer les modèles à de nouvelles données pour analyser les résultats et comportements connus, établir de façon autonome les interrelations entre les données et prévoir les résultats possibles. En raison de la complexité inhérente à ces données, il est important de n’avoir recours qu’à une seule suite d’autoapprentissage intelligent afin d’assurer une efficacité accrue dans l’ensemble des domaines d’activité.
  • La capacité à structurer les données en un processus numérique rationalisé est essentielle à la gestion d’un problème. Un des éléments clés de l’approche de gestion des données est d’avoir recours à un portefeuille intégré de TI qui peut servir de référentiel unique pour l’ensemble des données.
  • Un système de gestion des flux des travaux permet d’entrer les activités suspectes dans le système même lorsqu’aucun schéma de fraude n’a été révélé. En fonction de l’historique du fournisseur d’assurance, un ensemble de règles de base ou un algorithme peuvent être créés pour rejeter automatiquement les transactions qui présentent un risque.
  • De solides fonctionnalités de cybersécurité sont intégrées dans l’ensemble de la plateforme afin de protéger les données sensibles. Mais comme il a été maintes fois démontré, la technologie n’offre aucune valeur ajoutée si elle n’est pas soutenue par les personnes, compétences et connaissances appropriées dans l’ensemble de l’entreprise.

De nombreux avantages découlent de cette approche complète de protection des assureurs. Elle permet notamment de préserver les fonds et les revenus et de les investir dans les soins aux patients, de prévenir le vol d’identité qui peut compromettre les dossiers médicaux et les soins aux bénéficiaires, et de faire preuve d’intégrité envers les membres, les employés, les actionnaires et les fournisseurs.

Les membres des régimes de soins médicaux en particulier prennent la confidentialité des données et la sécurité très au sérieux. Ils s’attendent à ce que leur assureur établisse les normes les plus élevées afin de prévenir les infractions, la fraude et le crime financier.

Mon collègue Ed Percy, vice-président et responsable du secteur Santé, et moi-même participerons au Global Healthcare Fraud Prevention Summit. N’hésitez pas à communiquer avec nous pour en apprendre davantage sur les façons dont notre approche de protection des assureurs aide ces derniers à améliorer l’intégrité et la sécurité de leurs programmes.

À propos de l’auteur

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Rob Rolf

Vice-président, Solution ProperPay de CGI

Rob est responsable de la stratégie mondiale de CGI en matière de programmes de vérification du recouvrement, de services d’analyse de données, de détection de la fraude, des pertes et de l’abus, de coordination des avantages et de services-conseils en management. Ses 21 années d’expérience ...

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