BlueCross BlueShield : la solution de vérification CAS 5.0

BlueCross BlueShield of Western New York (BCBSWNY) et BlueShield of Northeastern New York (BSNENY) sont des divisions de l’une des entreprises les plus importantes de New York dans le domaine de l’assurance maladie et des avantages sociaux. Elles procurent des régimes de soins médicaux et des solutions novatrices d’avantages sociaux à plus de 836 000 membres à l’échelle de l’état de New York. Le Special Investigation Unit (équipe spéciale de recherche) de l’assureur voulait accroître sa visibilité à l’interne, assurer le soutien des unités fonctionnelles en vue de l’atteinte des objectifs d’affaires de la société et harmoniser les programmes anti-fraude et les programmes de vérification avec les objectifs de revenu de l’entreprise.

Le défi
Le Reimbursement Integrity Unit (unité de l’intégrité des remboursements) avait besoin d’un outil qui lui permettrait de relever les réclamations qui n’avaient pas été convenablement payées ainsi que les trop-perçus, en vue d’un recouvrement. Le Special Investigation Unit quant à lui, avait besoin d’un outil qui lui permettrait de découvrir les réclamations possiblement frauduleuses. En outre, le client devait assurer une communication claire et cohérente, éviter la duplication des efforts et des comptes rendus de recouvrement, normaliser la formulation des comptes rendus des recouvrements de coûts, élaborer des comptes rendus de recouvrement propres à chaque unité fonctionnelle, personnaliser les fonctions d’édition pour les services distinctifs de certains secteurs d’activité et enfin, assurer une résolution plus rapide des problèmes. Le logiciel Système de vérification sur mesure (Customized Audit System - CAS) s’est avéré être la solution idéale pour la vérification des réclamations à l’échelle de l’entreprise pour BCBSWNY/BSNENY.

Comment CGI a aidé le client
CGI a implanté le logiciel CAS 5.0, une application par navigateur pour la vérification des réclamations des patients hospitalisés, des patients externes et des professionnels de la santé. Le logiciel permet de découvrir les réclamations frauduleuses et de suivre les résultats. Il peut servir de solution à l’échelle de l’entreprise pour éliminer la duplication des efforts et pour procéder à des vérifications sur mesure pour chaque unité.

Les résultats
Grâce à l’implantation de la technologie CAS 5.0 de CGI, BCBSWNY/BSNENY ont pu recouvrer plus de 44 millions de dollars en cinq ans. De plus, le client a bénéficié de plusieurs autres avantages, dont les suivants

• élimination de la duplication des efforts de vérification
• documentation des détails de vérification au niveau des réclamations
• automatisation du processus de notification des fournisseurs
• rationalisation du processus de rajustement des règlements
• automatisation du processus de production des comptes rendus sur le recouvrement
• augmentation des dollars recouvrés

Conclusion : Le CAS 5.0 a permis à BCBSWNY/BSNENY d’atteindre un nouveau niveau d’intégrité des réclamations et d’épargner de l’argent grâce à un système de recouvrement plus efficace.

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