CGI Federal Inc. a entrepris la vérification complète des opérations commerciales d’un important State Public Employee Plan

CGI Federal Inc. a entrepris la vérification complète des opérations commerciales d’un important State Public Employee Plan (régime des fonctionnaires) d’un état de la région centrale des États-Unis. L’historique des demandes d’indemnisation s’étendait sur vingt-quatre mois et concernait 766 366 demandes par transactions électroniques soumises au cours de cette période et totalisant 33 539 417 $. Le régime se divisait selon plusieurs catégories, lesquelles présentaient de multiples variations quant à la structure d’indemnisation. Les catégories comprenaient des organisations de soins intégrés de santé, des organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels ainsi qu’un important régime d’indemnité en assurance maladie et médicaments. On avait recours à cinq réseaux de pharmacies et à deux comptoirs pharmaceutiques postaux pour procurer les services pharmaceutiques aux adhérents. Le régime utilisait également le programme générique avec enveloppe budgétaire d’une société de gestion des programmes de médicaments dans le but d’établir les prix des médicaments génériques.

Le défi
Les gestionnaires du régime des fonctionnaires d’état souhaitaient s’assurer que le régime d’assurance médicaments était administré correctement selon les conditions stipulées dans l’entente de service et en respectant la structure du régime d’indemnisation, et voulaient également déterminer s’il existait des cas de mauvais usage du plan.

Comment CGI a aidé le client
En utilisant son propre système de vérification des demandes d'indemnité en assurance médicaments, le CAS-Rx, CGI a procédé à la vérification détaillée de l’intégrité de l’ensemble des paramètres de la structure d’indemnisation, de la procédure d’établissement des prix et des programmes rétrospectifs d’examen de l’utilisation des médicaments, et a fourni des rapports sur les données relatives aux demandes d’indemnisation.

Des vérifications particulières ont révélé des demandes d’indemnisation pour des quantités manifestement trop élevées ainsi que des indications erronées fournies par les pharmacies portant sur les limites de coûts et les taux d’utilisation. La vérification, y compris diverses analyses des adhérents, des pharmacies et des médecins, a également souligné les occasions où la gestion de cas et l’examen de l’utilisation des médicaments pourraient générer une économie des dollars liée aux ordonnances futures, et ce, grâce à des stratégies d’intervention. Les données sur les adhérents ont permis l’identification des membres présentant les taux les plus élevés d’utilisation, recourant aux médicaments les plus coûteux et présentant les dépenses les plus élevées. Les données portant sur les pharmacies et les médecins ont permis de déceler les fournisseurs pour lesquels il serait le plus rentable d’intervenir stratégiquement en ce qui a trait aux conversions des ordonnances exécutées telles que rédigées et à la conformité quant à la délivrance de médicaments génériques.

Il est particulièrement intéressant de souligner que, dans ce cas, une vérification conforme aux règles du système national intégré de gestion avait été effectuée tout au long des deux années en cause afin d’assurer l’intégrité du régime et, malgré cela, les problèmes en question sont passés inaperçus.

Les résultats
Le recouvrement effectué grâce à la vérification se chiffrait à 712 763 $ et concernait 38 868 demandes d’indemnisation pour des ordonnances. Ceci représentait 2,1 % du total des dollars liés aux demandes d’indemnisation et 5,1 % du nombre total des demandes.

• 67 % des dollars recouvrés concernaient des demandes dupliquées.
• 19 % des dollars recouvrés concernaient des erreurs quant à l’enveloppe budgétaire.
• 9 % des demandes résultaient de remises non appliquées.
• Le reste des montants du recouvrement est attribuable à des erreurs dans l’établissement du prix de détail moyen, à l’application de taux de remises erronés, à une combinaison d’erreurs dans l’établissement des prix et l’application des remises ainsi qu’à l’application du prix habituel alors que le prix réduit aurait été plus avantageux.

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