La stratégie de vérification des réclamations du Department of Public Welfare
Le programme médical du Commonwealth of Pennsylvania connu sous le nom de Medical Assistance (MA) Program (Programme d’assistance médicale) recrute des fournisseurs de soins de santé qui fournissent des services aux personnes qui y ont droit. L’Office of Medical Assistance Programs (OMAP) (Office des programmes d’assistance médicale) œuvrant au sein du Department of Public Welfare (DPW) (Département du bien-être social) est chargé de la gestion du MA Program. De plus, le Bureau of Program Integrity (BPI) (Bureau de l’intégrité des programmes) du DPW a la responsabilité de résoudre les problèmes de non-conformité du MA Program.
Le défi
L’OMAP souhaitait obtenir de l’aide pour pouvoir augmenter la charge de travail du BPI, et ces deux organisations avaient besoin d’assistance afin d’établir une stratégie de vérification détaillée en ce qui a trait aux services aux hospitalisés pour les trois prochaines années et plus. En résumé, le client voulait se prévaloir des services d’une entreprise qui lui fournirait un service de vérification des services en milieu hospitalier, y compris ceux des patients hospitalisés, des patients externes et des réclamations des professionnels afin de déterminer s’ils ont reçu tous les remboursements pertinents, conformément à la réglementation du programme d’assistance médicale. L’équipe de vérification clinique de CGI, expérimentée et accréditée, offrait exactement ce dont le DPW avait besoin.
Comment CGI a aidé le client
CGI a implanté son propre logiciel de vérification des réclamations, CAS 5.0 (Customized Auditing System), afin de recenser les réclamations qui n’avaient pas été convenablement payées et d’en faire le suivi. De plus, le logiciel CAS 5.0 de CGI comporte une logique d’édition pour la sélection et l‘analyse des réclamations et le suivi de l’état des réclamations. Il offre des directives et des ressources de codage et un module de communication pour la production de lettres. Il permet la production de rapports et la maintenance des codes de la CIM9-MC et des versions du système de remboursement par diagnostics regroupés. Tout ceci a contribué à faciliter davantage la sélection et la revue des réclamations par le DPW.
Les résultats
Au cours des trois dernières années, CGI a aidé le client à dénicher plus de 40 millions de dollars en revendications pour recouvrement. Les avantages additionnels comprennent les suivants :
- automatisation du processus d’ajustement des trop-perçus des fournisseurs grâce à une interface du CAS 5.0 et au système d'information sur la gestion des achats du DPW.
- amélioration des relations avec les fournisseurs et facilitation de la tâche de ces derniers grâce au centre d’appels pour les fournisseurs exploité et géré par CGI.
- production de comptes rendus administratifs mensuels qui fournissent au DPW des résultats documentés quant au processus de vérification.
Conclusion : En travaillant avec le personnel qualifié et accrédité de CGI qui s’occupe des questions médicales et de la vérification, le Bureau of Program Integrity du DPW a pu vérifier efficacement ses réclamations, procéder à l’analyse des paiements et recouvrer les trop-perçus signalés.
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